O Aedes está fora de controle não só no Brasil, mas em mais de 100 países no mundo. Mesmo nações que vêm aplicando todas as medidas tecnicamente indicadas de modo universal e contínua, continuam tendo dengue

Por Conceição Lemes/Viomundo – de São Paulo

No artigo publicado, em março 2002, os professores Maria da Glória Teixeira e Maurício Barreto, então respectivamente adjunto e titular do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA), afirmaram:

O Brasil já esteve livre desse vetor (mosquito Aedes Aegypti) durante anos. Se medidas tivessem sido tomadas no momento da sua reintrodução no país, em 1976, possivelmente não estaríamos hoje diante de epidemias de tamanha gravidade. No entanto, naquele momento, o governo ditatorial tratou a questão às escondidas, pois a considerou de “segurança nacional”. A partir de então, erros no processo de decisão e ação governamental foram se acumulando, o qzue resultou no crescimento da dispersão dos mosquitos e de epidemias recorrentes de dengue, tornando-se inviável a sua eliminação.
(…)

Somente em 1995 esse problema teve uma atenção à altura da sua seriedade. A iniciativa coube ao CNS (Conselho Nacional de Saúde), que nomeou uma comissão visando elaborar propostas sobre as formas de evitar epidemias mais severas. Essa iniciativa resultou na elaboração do Plano Diretor de Erradicação do Aedes aegypti (PEA), o qual foi imediatamente acolhido pelo então ministro da Saúde, o dr. Adib Jatene.

Desde o início da elaboração do PEA, especialistas envolvidos no processo entenderam que a solução desejada impunha ações que ultrapassassem o  combate químico ao mosquito, passando por propostas mais abrangentes sobre os determinantes da existência e da proliferação desse vetor nas cidades.

Em fevereiro de 2016, as cidades estão com níveis tão altos de infestação de mosquitos Aedes aegypti, que hoje seria impraticável erradicá-los totalmente. Para complicar, além de vetor dos vírus da dengue e da febre amarela, é também dos vírus chickungunya e zika, recentemente introduzidos no Brasil.

“O plano [proposto em 1995] não foi adiante porque não houve recursos”, revela a professora Glória Teixeira, em entrevista ao Blog da Saúde. “Naquele momento, 1995/1996, os níveis de infestação pelo Aedes aegypti eram bem menores que os atuais e a maioria das cidades do país ainda não estava infestada.”

“O que se tem observado nas últimas décadas é que o Aedes cada vez mais se adapta aos centros urbanos modernos, já que oferecem ambientes muito favoráveis à proliferação do vetor”, explica.

“Por sua vez, as tecnologias de controle disponíveis não têm propiciado reduzir o Aedes a níveis que impeçam a transmissão do vírus do dengue e, ao que tudo indica, também do zika e chikugunya”, avisa. “O ‘fumacê’, quando indicado, tem pouca efetividade. Ele diminui a infestação, mas o mosquito permanece no ambiente permitindo a circulação dos vírus.”

“Infelizmente, a situação do zika  está fora de controle no Brasil”, alerta a pesquisadora.

Ela acrescenta: “O Aedes está fora de controle não só no Brasil, mas em mais de cem países no mundo. Mesmo nações que vêm aplicando todas as medidas tecnicamente indicadas de modo universal e contínua continuam tendo dengue.”

Vale a pena ler a íntegra da entrevista exclusiva que Glória Teixeira nos concedeu sobre o Aedes, zika vírus, a tragédia da microcefalia e medidas de prevenção.  Atualmente,  é pesquisadora professora do Instituto Saúde Coletiva da UFBA e conselheira da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco).

— Doutora, até 30 de janeiro de 2016, foram notificados 3.670 casos suspeitos de microcefalia em recém-nascidos, em 684 municípios de 22 estados. Todos esses casos estão relacionados ao zika vírus, considerando que microcefalia tem outras causas? É possível saber quantos desses suspeitos podem se transformar em caso mesmo?
— Nos anos de 2012 a 2014, o Brasil registrou, respectivamente, 176, 167 e 147 casos de microcefalia. Tomemos como exemplo o ano de 2012, que apresentou o maior valor. Se, hipoteticamente, considerarmos que a distribuição mensal se dá de modo relativamente linear, teríamos em torno de 15 casos por mês.

Como os 3.670 casos suspeitos referem-se ao período de outubro de 2015 a 30 de janeiro de 2015, poderíamos supor que cerca de 40 casos de outras etiologias poderiam estar contidos nestes 3.670.

Contudo, não se pode descartar a possibilidade de que alguns casos suspeitos não sejam portadores deste agravo devido à grande sensibilidade do sistema de notificação de microcefalia, implantado desde que houve suspeita de aumento do número de casos em Pernambuco. Esta avaliação já vem sendo feita pelas Secretarias Estaduais e Municipais e visa estabelecer a real magnitude da epidemia, existência de outras malformações e descarte de casos.

– Por favor, explique.
— Embora a microcefalia seja um sinal clínico que pode ser aferido mediante uma métrica objetiva em centímetros, alguns recém-nascidos com perímetro cefálico pouco menor da medida considerada normal (32 cm), pode não apresentar nenhuma lesão desta malformação congênita.

Para se detectar e quantificar este possível excesso de diagnóstico faz-se necessário investigar, caso a caso, e desenvolver pesquisas com este objetivo. Ao que tudo indica iniciativas nessa direção já vêm sendo adotadas em nosso país.

— Num texto seu publicado no Observatório de Política Pública em Saúde, a senhora diz que é consistente a relação zika vírus-microcefalia. Então estamos vivendo uma epidemia de microcefalia pelo zika vírus?
– Apesar do curto período de tempo decorrido de reconhecimento deste evento inusitado, das outras hipóteses levantadas por pesquisadores (agrotóxicos, inseticidas, medicamentos, vacina, etc) já existem evidências de que a epidemia de microcefalia seja produzida pela transmissão vertical (da mãe para o bebê) do zika vírus. Contudo, ainda permanecem  várias questões a serem investigadas.

Dentre as evidências destacam-se:

*A coincidência entre a concentração de casos dessa malformação após alguns meses do pico das epidemias de Zika em cidades do Nordeste.
*A ampla dispersão geográfica dos casos, sugerindo doença de transmissão vetorial.
*Grande proporção das mães dos recém-nascidos informar ter sido acometida por uma doença exantemática no curso da gestação.
*Exames de imagem sugestivos de lesões provocadas por agente infeccioso.
*Resultados de exames laboratoriais não indicaram infecção recente de outros agentes infecciosos que causam malformações.
*Identificação de material genético (RNA) do zika vírus em líquido amniótico de gestantes cujos fetos apresentavam microcefalia.
* presença de RNA do zika vírus em tecidos de recém-nascidos que foram a óbito.
*E, por fim, RNA do zika vírus no tecido de placenta.

– Como se apresenta a doença exantemática do zika na grávida?
– Da mesma forma que nas outras pessoas: febre baixa ou ausente; exantema (pintas vermelhas) com prurido (coceira) no corpo que aparece, em geral, em torno de 48 horas após o início dos sintomas, às vezes dores e edema (aumento de volume) em algumas articulações.

– Diria que a relação zika-microcefalia é incontestável hoje em dia? Há pesquisadores que levantam outras hipóteses, como a artrogripose múltipla congênita, doença congênita rara.
– Evidentemente que ainda não é incontestável, já que é necessário o desenvolvimento de pesquisas para confirmação desta hipótese em acordo com os critérios científicos de causalidade

Entretanto, como disse antes, existem fortes evidências de que esta epidemia esteja relacionada com a transmissão vertical do zika vírus.

Mas sabemos muito pouco sobre esta epidemia de malformação congênita, cujo sinal clínico mais frequentemente encontrado tem sido a microcefalia.

Uma das “máximas” que aprendemos na medicina é de que “uma malformação nunca vem só”. Assim, quando se encontra uma malformação é sempre necessário se investigar outros achados clínicos, pois, em geral, se trata de uma síndrome onde outros órgãos podem estar afetados.

O termo artrogripose é oriundo do grego, significando “juntas curvadas” ou “fletidas”. Existe uma síndrome denominada artrogripose múltipla congênita (AMC), que é rara e de etiologia pouco conhecida. Ela tem sido relacionada a doenças virais, febre no curso da gestação, dentre outros fatores.

Por exemplo: será que os casos de juntas encurvadas que vêm sendo notificados são decorrentes da infecção pelo zika vírus, que impede o desenvolvimento normal do sistema nervoso central do bebê?

São decorrentes de infecções por zika vírus que comprometem especialmente o tecido osteoarticular? São casos de artrogripose múltipla congênita produzida por outro agente?

O que podemos afirmar é que muitas questões ainda estão por ser respondidas sobre esta epidemia de malformações congênitas.

— A senhora diria que a situação no Brasil em relação ao zika está sob ou fora de controle?
— Fora de controle.

– O que fazer para controlar essa situação?
— Esta é uma pergunta muito difícil de responder porque não se tem “fórmula mágica”.

O Aedes está fora de controle não só no Brasil, mas em mais de 100 países no mundo. Mesmo nações que vêm aplicando todas as medidas tecnicamente indicadas de modo universal e contínua, continuam tendo dengue.

Entretanto, é muito muito importante que as três esferas de governo apoiem e desenvolvam as atividades de controle preconizadas e que toda a sociedade entre nesta luta para evitar a proliferação deste vetor, eliminando, cotidianamente, todos os criadouros que favorecem a proliferação do Aedes.

— No Brasil, o vírus teria entrado por Pernambuco ou pela Bahia?
— Difícil responder com precisão esta pergunta, porque não se sabe exatamente onde ocorreram os primeiros casos de zika do Brasil.

O que se teve conhecimento foi de que uma “doença exantemática” parecida com dengue, surgiu em cidades do Nordeste do Brasil após a Copa do Mundo.

Ora, o Nordeste é uma região imensa com centenas de cidades. Esta“doença exantemática à esclarecer” (DEE) só foi relacionada ao zika em abril de 2015, quando um pesquisador da Universidade Federal da Bahia, o Dr. Gubio Campos identificou o RNA do ZIKV (zika vírus), em pacientes de Camaçari-Bahia.

— Essa situação que está ocorrendo no Brasil é inédita no mundo em termos de magnitude? Por que o Brasil?
— A epidemia de microcefalia é inédita por ser a primeira vez no mundo que se suspeitou de um flavivírus produzir malformação congênita em humanos. Além disso, a concentração de tantos casos desta malformação, em tão curto período de tempo é impressionante.

A maior epidemia de Zika vírus no mundo ocidental, antes desta do Brasil, foi na Polinésia Francesa, que é um país com pouco mais de 4 mil nascimentos por ano.

Após o Brasil emitir o sinal de alerta, o European Centre for Disease Preventionand Control; em português, Centro Europeu para Prevenção e Controle de Doenças (ECDC) publicou um relato com resultados de uma investigação retrospectiva de 18 casos de malformação após a epidemia, cujas mães tiveram sorologia positiva para zika. Ou seja, o conhecimento sobre microcefalia-zika ainda está sendo produzido aqui no Brasil, no curso desta grave epidemia!

— O vetor do zika é o mesmo da dengue, ou seja,  Aedes Aegypti Normalmente, em março há pico dos casos de dengue. Zika vai repetir o padrão da dengue? O Estado de  São Paulo, por exemplo, no ano passado teve padrão do Nordeste…
— Não podemos fazer predições seguras sobre o padrão de circulação do zika. É possível, mas não se tem certeza, que tenha comportamento semelhante ao do vírus da dengue, o que indica a necessidade de cada vez mais se intensificar o combate a este vetor. Contudo, não podemos cientificamente afirmar que será igual ao dengue.

— O Aedes é o vetor do vírus da dengue, do chikungunia, do zika e da febre amarela. Buscar a erradicação não seria o melhor caminho para evitar essas doenças?
— Seria se fosse tecnicamente factível no mundo contemporâneo. Infelizmente, o que se tem observado nas últimas décadas é que o Aedes aegypti é um vetor que cada vez mais se adapta às condições ambientais oferecidas pelos centros urbanos modernos.

Por sua vez, as tecnologias de controle disponíveis não têm propiciado a redução das populações deste vetor a níveis que impeçam a transmissão do vírus do dengue e, ao que tudo indica, também do zika e chikugunya. O combate aos focos é fundamental. A eliminação das formas aladas deste mosquito (por meio de inseticida a ultra baixo volume, vulgo fumacê), quando indicada, tem muito pouca efetividade.

– O fumacê tem então pouco efetividade?
– Sim. Ele diminui a infestação, mas o mosquito permanece no ambiente permitindo a circulação dos vírus. Além disso,o fumacê só deve ser utilizado segundo critérios técnicos bem definidos.

– Em seu artigo com Mauricio Barreto, publicado na Folha de S. Paulo em 2002, a senhora fala de um plano para erradicação do Aedes proposto em 1996. Por que não foi adiante?  Naquele momento teria sido factível erradicar o Aedes?
— O plano não foi adiante porque não houve recursos. Os Planos Pilotos sequer foram conduzidos para se avaliar a possibilidade e factibilidade da proposta.

Naquele momento, 1995/1996, os níveis de infestação pelo Aedes aegypti eram bem menores que os atuais e a maioria das cidades do país ainda não estava infestada. Ou seja, era outra situação entomológica. Assim, não é possível afirmar se teria sido possível ou não eliminar este vetor naquele contexto.

— Atualmente, seria viável um plano para erradicar totalmente Aedes no País?
— Não é possível erradicar, pois as cidades são extremamente complexas e oferecem ambientes muito favoráveis à proliferação do Aedes. Por sua vez, não se dispõe de novas tecnologias de controle eficazes.

— O que  acha do plano nacional cuja meta divulgada é reduzir o índice de infestação por Aedes aegypti para menos que 1% nos municípios brasileiros?
Glória Teixeira –Infelizmente, mesmo quando as cidades alcançam este nível de infestação os mosquitos que permanecem são capazes de continuar transmitindo os vírus.  Para se impedir a circulação viral faz-se necessário índice de infestação muito próximo de zero!

— Voltando ao zika vírus. Uso de repelentes, roupas compridas, mosquiteiros, instalação de telas, fumacê, campanhas de eliminação de criadouros, inspeções diretas em domicílios. O que, de fato, funciona na prevenção?
— São ações complementares que devem ser usadas dependendo do objetivo e circunstância.  O mais efetivo é eliminar os criadouros para impedir a proliferação do mosquito. Uso de repelentes, roupas compridas, mosquiteiros são medidas de proteção individual que são necessárias principalmente para as gestantes. O fumacê só deve ser usado quando está havendo circulação intensa de um dos três vírus em um determinado espaço. Insisto, informando que é uma medida de indicação técnica restrita e de baixa efetividade.

—  No campo da pesquisa, o que tem de ser priorizado?
— É muito grande o desconhecimento sobre o zika vírus. O Ministério da Ciência e Tecnologia compôs uma Comissão de alto nível para definir as linhas de pesquisas prioritárias. Vamos aguardar o resultado destas discussões. Em princípio, quatro grandes eixos estão sendo colocados: epidemiologia e clínica,vacinas, fisiopatogenia e controle de vetores.

Zika no Sudeste

— As informações que estão chegando à população sobre zika vírus e microcefalia são confiáveis? Não haveria risco de pânico midiático?
— A situação é muito preocupante e complexa. Eu tenho dito que é uma tragédia devido ao quantitativo de casos (prevalência de microcefalia e outras malformações congênitas), gravidade das lesões produzidas nas crianças e a ampla distribuição geográfica.

Não por acaso a OMS também declarou Emergência De Saúde Pública de Interesse Internacional, em acordo com os critérios do Regulamento Sanitário Internacional de 2005.

Em um contexto como este, nem sempre é fácil estabelecer com equilíbrio o que se deve divulgar para não causar pânico e, ao mesmo tempo, não omitir informações. Eu, pessoalmente, entendo que o melhor é divulgar claramente todas as informações, como vem sendo feito, pois vivemos em um Estado Democrático, sendo Direito da população o acesso às informações e às diversas linhas de pensamento na interpretação do problema.

— O que acha da atuação do governo federal na epidemia de zika?
— Acho que atuou de forma ágil e correta, como reconhecido por parte da comunidade científica nacional e por vários organismos internacionais. Além disso, foi capaz de levantar hipótese consistente ao lado dos profissionais de saúde de Pernambuco. Imediatamente, convocou especialistas e pesquisadores para discutir a questão.

Evidentemente controvérsias e questões continuam a ser colocadas, o que é muito saudável e próprio das sociedades democráticas. Desse modo, diferentes hipóteses causais, lacunas, dúvidas, poderão ser respondidas ao longo do tempo, o que é muito desejável e necessário.

— Quais lições podemos tirar dessa epidemia? O Brasil e o SUS podem sair mais preparados dessa tragédia de saúde pública?
— Infelizmente, já estamos aprendendo muito com esta tragédia. Especialmente, no que se refere ao aprimoramento da atenção às mulheres no pré-natal, necessidade de acolhimento e apoio às gestantes e aos conceptos com malformações.

As reuniões de especialistas de diferentes áreas de conhecimento têm sido constantes e têm permitido a troca de saberes e de opiniões onde todos crescem e aprendem.

— O que gostaria de acrescentar?
— Gostaria de expressar minha solidariedade e apoio às famílias dos recém-nascidos acometidos pela microcefalia. Nos Fóruns de especialistas que participo, percebo esse sentimento comum de solidariedade. Isso nos move e favorece o estabelecimento de laços de cooperação entre pesquisadores, profissionais de saúde e dirigentes do SUS.

O desejo tem sido o de contribuir para minorar os efeitos deste grave evento de Saúde Pública que, sem dúvida, vai comprometer o desenvolvimento motor e cognitivo de uma geração de brasileiros. Temos que continuar trabalhando com dedicação e empenho, buscando formas de prevenção e tratamento para este problema que afeta toda a sociedade.